Diyetisyen Gözde Bulat TANIMI: Kistikfibrozis (KF) diğer adıyla mukovisidozis 1/2000-2500 görülme sıklığı ile çocukluk çağında görülen, vücudun dış salgı bezlerini tutan, pankreas yetersizliği, kronik akciğer hastalığı ve malnütrisyonun eşlik ettiği fatal seyirli bir hastalıktır. İlk kez 1936 yılında tanımlanan hastalığın görülme yaşının erken olması, büyüme ve gelişmeyi engellemektedir. Malnütrisyon, yetersiz ağırlık kazanımı prognozu olumsuz etkileyen etmenlerden biri olup enerji, protein, yağ ve diğer besin öğelerine olan gereksinim artmaktadır. Buna karşılık KF’de sindirim ve solunum sisteminde oluşan sorunlar ve sık geçirilen enfeksiyonlar nedeniyle tüketilen besin öğelerinden yararlanma azalır, gereksinmeler malabsorpsiyon nedeniyle artar.
GENETİK: Solunum sisteminin epitel hücrelerindeki klor geçirgenliği azalır ve temel bozukluk epitel hücrelerinin apikal (uca yakın ) membranlarında klor iyon iletiminin azalmasına bağlıdır. Hastalığın kalıtsal sıklığı bölgelere göre değişen otozomal resesif geçişli kronik bir hastalıktır. KF geni 7. kromozomun uzun kolunda q22-31 bölgesinde yer alır ve kistik fibrozis transmembran regulatör (KFTR) proteinini kodlar. 1480 aminoasitten oluşan KFTR geninde, 2011 yılı itibariyle, 1893 mutasyon tanımlanmıştır. KFTR geninde en sık rastlanan mutasyon ΔF508 olup, en sık rastlanan KF genotipi de homozigot ΔF508/ΔF508’dir. Bu mutasyonda fenilalanin amino asidini kodlayan 508. kodonun delesyonu söz konusudur. Sağlıklı kişilerde normal siklik AMP ve protein kinaz bağımlı olarak çalışan bir iyon kanalı görevini göstermektedir. Bu proteinin işlevsel kaybı ile oluşan KF hastalığında, salgı epitelinde azalmış Cl iyonu sekresonu ve artmış Na iyonu absorbsiyonu hastalığın patogenezini ouşturmaktadır.
TANI YÖNTEMLERİ:
- Solunum sistemi bulguları
- Gastrointestinal sistem bulguları
- Aile öyküsü
- Terin elektrolit (klor) konsatrasyonu (klor kanalının etkilenmesi sonucunda hücreden dışarıya klor salgılanması) bozulur. Hücrenin içine ise sodyum ve klor geçişi artar. Sonuç olarak oluşan salgı elektrolitten ve sudan fakir koyu, yapışkan niteliktedir. Terde klor konsantrasyonunun 60 mEq/lt’nin üzerinde olması tanı konulmasında yardımcıdır.
KLİNİK BULGULAR:
- Yenidoğan bulguları: Bu dönemdeki en önemli bulgu mekonyum ileusudur. Mekonyumun içerdiği yüksek yoğunluktaki proteinin pankreas enzimlerince eritilememesi sonucunda barsakta tıkanma başlar. Ayrıca yenidoğan döneminde artmış safraya bağlı olarak tıkanma sarılığı veya uzamış sarılıkta görülebilir.
- Süt çocuğu dönemi bulguları: Akciğerler doğumda normaldir. Akciğer hastalıklarının ilk bulgusu öksürüktür. Antibiyotiklere yanıt geç ve yavaştır. Enfeksiyonlar sık tekrarlanır ve devamlılık gösterir. Öksürük kusmayı uyarır ve besin alımını azalır ve büyüme geriler. Sindirim sisteminde, pankreas yetersizliği ile birlikte emilim bozukluğu, yetersiz kilo alımı, büyümede gerilik ve malnütrisyon gelişebilir.
- Çocukluk ve adölesan dönemi bulguları:Bu dönemde en belirgin bulgu uzun süren ve devam eden öksürük, wheezing ve egzersiz ile ortaya çıkan nefes darlığıdır. Ayrıca çomak parmakta görülebilir. Bu yaş grubunda distal intestinal obstrüksiyon sendromu, karaciğer hastalığı ve ilerlemiş vakalarda pankreas ekzokrin bezlerin tutulumu yanında fibrozisin artması ile insülin salgılayan adacık hücrelerinin etkilenmesi sonu diyabet gelişir.
- Her yaşta görülen klinik bulgular: Akciğerlerde stafilokok ve pnömokoklarda oluşan enfeksiyonlar sonucu ampiyem, abse ve atelektazi görülür. KF’li hastaların %85-90’ında pankreas yetmezliği olduğundan proteolitik enzimlerde, amilaz ve lipazdaki azalma malabsorpsiyon, steatore ve dışkı ile enerji kaybına neden olur. Bu nedenle KF’li hastalarda dışarıdan pankreatik enzim verilmelidir.
KF’Lİ ÇOÇUKLARDA BÜYÜME VE GELİŞME:KF’li hastalar, pulmoner hastalıkları sonucu gelişen hastalık ve artmış serum tümör nekrozis faktör ve diğer sitokinlerin konsantrasyonu nedeniyle iştahsızdır. Ek olarak kusma, gastroözafajiyelreflü, özofajit, kronik karın ağrısı besin alımını azaltır. Depresyon gelişimi de iştahta azalmaya neden olur. Malabsorpsiyon ve besin alımında azalmaya ek olarak KF’li hastalarda dinlenme enerji harcanmasında normalin %10-15’ kadar artmıştır. KF’li çocuklarda dengeli ve yeterli bir beslenme programı oluşturmaktaki amaç, çocuğun büyüme ve gelişmesini izleyerek ağırlık kazanımının sağlanması, vücut direncinin arttırılması ve enfeksiyonlardan korunma, yetersiz besin tüketimi sonucunda gelişen malabsorpsiyon ve malnütrisyonun önlenmesi, çocuğun yaşam süresi ve kalitesinin arttırılmasıdır. Beslenme desteği bu hastaların solunum işlevini düzeltmektedir. Malnütrisyon büyüme ve gelişme geriliği, akciğer ve pankreatik hastalığın eşlik ettiği pek çok etkene bağlı olarak gelişebilir. Malnütrisyon sebebiyle oluşan büyüme ve gelişme geriliği enerji, protein, elzem yağ asitleri, vitamin ve minerallerin uzun süreli yetersiz alımıyla ilgilidir. Enerji dengesizliği, enerji gereksinmesi ile enerji alımı arasındaki farktan kaynaklanmaktadır. Enerji dengesizliğini 3 grup altında inceleyebiliriz.
- Enerji kayıpları: Sindirim ve emilimdeki bozukluklar sonucu fekal besin kaybı, enerji dengesizliğinin oluşmasında önemlidir. Besinlerle alınan protein ve yağın emilememesine neden olan pankreatik yetersizlik KF’li hastaların %85-90’ında görülür. Buna bağlı olarak gaita ile yüksek enerji kayıpları oluşur. Pankreatik yetmezliği olan hastalara besinlerle birlikte enzim eklenmesi yapıldığında besinler daha iyi tüketilir.
- Enerji alımı: Enerji alımının aşırı kayıplar sebebiyle normal gereksinimin üzerinde olması gerekmektedir. Sık geçirilen enfeksiyonlar oral alımı sınırlandrımakta, akciğer hastalıkları, öksürük nöbetleri ve kusma, özofajit ağrı ve besin alımındaki isteksizlik sonucu oluşan anoreksiya, tümden besin reddi olarak gelişerek hastanın enerj alımını en aza indirmektedir.
- Enerji harcanması:KF’li hastalarda dinlenme enerji harcaması normal sağlıklı çocuklara göre daha fazla olduğu bilinmektedir. Dinlenme enerji harcaması ile solunum işlevi ve beslenme durumu arasında negatif, solunum işlevleri ile beslenme arasında pozitif bir ilişki vardır.
BESLENME TEDAVİSİNİN AMAÇLARI:
- Hastanın klinik bulguları içinde en iyi beslenme durumunu sağlamak,
- Vücut ağırlığı ve boy uzunluğunu normale yakın değerlere ulaştırabilmek,
- Artan besin ve enerji gereksinimini sağlamak, malabsorpsiyonu en düşük düzeye indirmek,
- Ter ile kaybolan elektrolitleri yerine koyabilmek,
KF’li hastalarda diyet yaş, aktivite, ağırlık, klinik durum, yiyecek seçimi ve yiyeceklerin tüketilme durumuna göre kişiye özgü ayarlanmalıdır. Bebek ve çocuğun günlük tükettiği besinler, besin alışkanlıkları ve beslenme öyküsü alınarak diyet planlanmalı ve verilen diyetin ne kadarının tüketildiği izlenerek açık kalan enerji, protein ve yağ oranları ek bir öğünle ve beslenme desteği ile verilmeye çalışılmalıdır.
Enerji: Beslenmede en önemli alınması gereken öğedir. KF’li hastalarda enzim tedavisin rağmen malabsorpsiyondan kaynaklanan kayıplar, pulmoner enfeksiyonlar, solunum için harcanan enerji ve artmış metabolik hızı karşılamak için günlük enerji miktarı RDA’da belirtilen enerji miktarının %120-150 arasıdır. Doğal besinlerin çocuğun beslenmesinde alışkanlıklarına göre verilmesi gerekir. Bu besinler tam yağlı süt, yoğurt, sütlü tatlılar, sıvı yağlar, tereyağı, unlu besinler, ekmek, pekmez, bal, reçel gibi besinler olabilir. Çocuğun besin tüketiminde yeterli enerji dengesine ulaşılamıyorsa maltrodekstrin daha kolay tüketilebilen sıvı besinlere, mamalara eklenerek verilebilir.
Protein: Vücut proteinleri kas katabolizmasının artması ile azalır. Özellikle bu bulgular ağır malnütrisyonlu KF’lilerde daha belirgindir. Protein gereksinmesi malnütrisyon bulgularına ve enfeksiyon sıklığına göre değişiklik göstermekle birlikte, malabsorpsiyonlara bağlı olarak ve doku gelişimi için protein alımı arttırılmalı ve günlük total enerjinin %15-20’si proteinlerden sağlanmalıdır. Proteinlerin %60 iyi kalite yani NPU değeri yüksek olmalıdır.
Yağ: Üretilen her bir molekül CO2 için elde edilen enerji, yağ kullanıldığında daha fazla olduğu için, akciğer hastalığı ilerlemişse de yüksek yağ içerikli diyetler önemlidir. Steatorenin varlığı yumuşak ve sık dışkılama KF’li hastalarda uzun süre yağdan sınırlı diyet verilmesine neden olmuştur. Oysa yağlar en çok enerji veren besin öğesidir. Bu sebeple diyetle önerilen enerjini %35-40’ının yağlardan sağlanmaktadır. Hastaya uygulanan uygun enzim tedavisi ve elzem yağ asitlerinin diyette bulunması, yağda eriyen vitaminlerin sağlanmamsı ve enerjinin daha kolay karşılanması hastalarda olumlu düzenlemeler sağlamıştır.
MCT ( Orta Zincirli Yağ Asitleri ): Emilimleri için pankreatiklipaz ve safra asitlerine gereksinim olmadığından KF’li hastaların diyetlerinde MCT kullanılması önerilmektedir. Kaproik, kaprilik, kaprik, laurik asitten oluşan 6-12 C’lu orta zincirli yağ asitleri dışkı karakterini düzenlemekte ve ağırlık kazanımında önemli değişikliğe neden olmaktadır.
Elzem Yağ Asitleri Eksikliği: Pankreatik yetmezliği olan hastaların kan ve doku lipidlerinde biyokimyasal anormallikler bulunmaktadır. Değişiklik linoleik asitte azalma ile palmitik ve oleik asitlerde artma şeklindedir. Bu hastalarda total kolesterol esterlerinin düşük olduğu bildirilmiştir. Total enerjinin %5’inin elzem yağ asitlerinden sağlanması uygun bulunmuştur. Elzem yağ asitlerinden n-3 ve n-6 grubu yağlar dengeli olarak alınmalıdır.
Vitamin ve Mineraller: Gerek emilimdeki eksiklikler, gerek oksadatif olaylarda antioksidan olarak artmış kullanımları nedeniyle KF’li hastalarda özellikle yağda eriyen vitaminlerin serum düzeylerinin izlenerek yüksek dozlarda kullanımları önerilmektedir.
Vitaminlerden A ve E vitaminlerinin alımı kronik akciğer enfeksiyonlarının yarattığı oksidatif stresle mücadele için gereklidir. Düşük antioksidant vitamin düzeyleri akciğer enfeksiyonlarında artışa dolayısıyla akciğer hasarına neden olmaktadır.
KF’li hastalarda kronik veya akut tuz kaybı gelişebilmektedir. Kronik hiponatremi, iştahsızlık ve büyüme geriliğine neden olabilir. Akut tabloda ise süt çocuklarında hipoelektrolitemi ve metabolikalkaloz görülür. Sıcak ortam, ateş ve terleme aşırı tuz kaybını arttırır. Bu nedenle, günlük 1 g NaCl kullanımı hiponatremi, elektrolit dengesizliğini ve metabolikalkoalozu önlemektedir.
Anne Sütü ve Kistik Fibrozis: Anne sütü tek başına ağırlık kazanımını sağladığından, çocuğa verilmesi gereken en önemli ve tek besindir. Ağır malnütrisyon ve malabsorpsiyon gelişmiş vakalarda anne sütü yetersiz kalmakta, çocukta hipoproteinemi, ödem, elektrolit imbalansı ve anemi gelişmektedir. Anne sütü ile MCT içeren Formulaların kullanılması ve diğer sağlıklı çocuklardaki gibi ayına, kilosuna göre ek besinlere başlanması uygundur.
Beslenmeye Bağlı Yetersizliğin Tanımlanması: Besinlerin hastaya ne şekilde verileceğine hastanın ve hastalığın durumuna göre karar verilmelidir. Ağızdan alabilen hastaya oral beslenme esas alınmalıdır. Bununla birlikte oral beslenme ile yeterli büyüyemeyen çocukların enteral beslenmesi gerekebilir. Enteral beslenmeye başlanmadan önce isteğe bağlı alım arttırılmaya çalışılmalı, enzim dozu tekrar ayarlanmalı, akciğer enfeksiyonu varsa kontrol altına alınmalı ve sonrasında hasta tekrar değerlendirilmelidir. Tüm bunlar düzeltildikten sonra da ağırlık artmıyorsa enteral beslenmeye başlanmalıdır.
Pankreas Enzimleri: Pankreas enzim desteği KF’de beslenme tedavisinin en önemli etmenlerinden biridir. Mide PH’sından etkilenmeyen, aside dirençli, mikrosfer şeklindeki enzim prepatlarının (kreon) geliştirilmesi KF tedavisini etkinleştirip kolaylaştırmıştır. Bu şekilde tedavi intestinal yoldan protein ve yağ kaybını azaltır. Yağ emilimi enzim kullanımı ile %80-90 düzeyine çıkabilir. Süt çocuklarında toz şeklindeki preperatlar süte karıştırılarak öğün öncesinde verilmelidir. Enzim biberondaki mamaya eklenebilir. Yeterli olmayan dozlarda enzim kullanımı genellikle klinikte karın şişliği, karın ağrısı, gaz çıkarma gibi gastrointestinal yakınmalara yol açar.
Pankreas enzim kullanımındaki temel prensipler şunlardır:
- Her öğünde yemekten yarım saat önce verilmeli
- Çok yağlı yiyecekler yendiği zaman 1-2 kapsül fazla alınmalı
- Meyve suyu ve limonata gibi içeceklerle karıştırılmamalı
- Tamamı 1 öğün yemeğin içine konmamalı
- Enterik kaplı kapsüllerin tamamı yutulmalı, kesinlikle çiğnenmemeli ve ezilmemeli
- Gaita sayısı günde 2 seferde fazla olduğunda enzim dozu arttırılmamalı
Hastanın ayına ve tedavinin uygulanmasına göre aylık, üçer aylık ve yıllık kontrolde büyüme eğrisi, ağırlık, boy ve diğer antropometrik ölçümlerin alınması ve diyetin günlük enerji tüketimi, sindirim, emilim ve dışkıda yağ incelenmesi yapılarak düzenlenmesi gerekmektedir.
Sonuç olarak KF hastalarının erken tanı ve uygun tedavi ile yaşam süresi ve kalitesi arttırılmalıdır. Hastaya ve özel merkezlerde uzman doktor, diyet uzmanı gibi özel bir ekibin izlenmesi, yeniliklere ve hastanın bulgularına göre tedavinin uygulanması gerekmektedir.
